1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

Новая комбинация для лечения сердечной недостаточности доказала свою эффективность

Новая комбинация для лечения сердечной недостаточности доказала свою эффективность

Новая комбинация для лечения сердечной недостаточности доказала свою эффективность

В журнале Американской медицинской ассоциации опубликованы результаты двух первых клинических исследований, посвященных изучению влияния комбинированного лекарственного средства сакубитрил/валсартан на течение сердечной недостаточности.

Было показано, что данная комбинация блокатора рецептора ангиотензина II и ингибитора неприлизина (ARNI), существенно снизила показатели смертности и госпитализации у пациентов с сердечной недостаточностью. Тем не менее, механизмы, с помощью которых препарат влияет на сердце, остаются до конца не изученными.

Одно из исследований с участием 800 пожилых пациентов, названное PROVE-HF, было проведено Джеймсом Л. Джануцци, доктором медицины, врачом отделения кардиологии Массачусетской больницы общего профиля (MGH). Другое исследование с участием 450 пациентов под названием «EVALUATE-HF» было организовано Акшаем С. Десаи, доктором медицинских наук, директором отделения кардиомиопатии и сердечной недостаточности в Brigham And Women’s hospital.

Исследователи обнаружили, что лечение ARNI способствовало значительному улучшению структуры и функции сердца (что-то вроде «обратного ремоделирования» только без операции) и что эти изменения тесно связаны со снижением в крови уровня определенного биомаркера, так называемого натрийуретического пептида амино-терминального про-B-типа (NT-proBNP). Уровни NT-proBNP, как правило, позволяют прогнозировать риск смерти и госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

Лечение ARNI планомерно снижало NT-proBNP в крови в течение года, это происходило параллельно с улучшением структуры и функции сердца, а также повышением эластичности артерий. Также улучшился показатель ф ракции выброса сердца (способности сердца перекачивать кровь).

Когда исследование началось, средняя фракция выброса среди участников составляла всего 28%: для сравнения, у здоровых людей это число обычно превышает 50%. После того, как пациенты начинали принимать препарат, уровень фракции выброса сердца повышался в среднем на 9,5% в квартал, при этом у 25% пациентов наблюдалось резкое увеличение на 13% и более. Некоторые участники к концу исследования восстановили фракцию выброса до нормы.

Важно, что препарат доказал хорошую переносимость. А те пациенты, у которых все-таки наблюдались побочные эффекты при рекомендуемых дозах, могли принимать лекарство в более низкой дозировке и также получать положительный эффект от лечения.

Ученые определили новую цель в лечении сердечной недостаточности

Известно, что сердечная недостаточность – это достаточно серьезное состояние, которое считается термальным заболеванием. Если человеку, который страдает острой сердечной недостаточностью, вовремя не оказать медицинскую помощь, очень высока вероятность летального схода. Чтобы понять, почему современные методы лечения сердечной недостаточности не оказывают существенного влияния на выживаемость пациентов и на уменьшение периода пребывания в больнице, ученые проводят многочисленные исследования.

Интернет-исследование Medical Xpress рассказывает об одном из таких исследований. Команда ученых из Медицинской школы при Темпльском университете в своем новом исследовании обнаружила, что в то время, когда сердце теряет свою сократительную способность и в результате этого происходит ухудшение кровоснабжения организма, поскольку сердечная мышца больше не способна обеспечивать нормальное кровообращение, организм начинает вырабатывать нейрогормон, который снижает для сердца шансы на восстановление нормальной сократительной способности. Отчет о результатах новой научной работы был опубликован 9 сентября 2014 года в издании «Журнал Американской Ассоциация Сердца» (American Heart Association journal).

Новое направление в лечении терминальной стадии сердечной недостаточности

Недавнее открытие американских ученых помогло найти новое перспективное направление в лечении терминальной стадии сердечной недостаточности, и оно поднимает интригующие вопросы о том, почему препарат, который используется для лечения некоторых форм терминальной стадии сердечной недостаточности, улучшает симптомы, но не в состоянии продлить жизнь или снизить вероятность последующей госпитализации пациента.

Дуглас Г. Тилли (Douglas G. Tilley), доктор философии, фармаколог, доцент Темпльского университета, говорит, что во время исследования удалось обнаружить новый механизм, который жестко регулирует сердечную функцию. На самом деле, действие этого механизма прежде не было по достоинству оценено.

Доктор Тилли и Артур М. Фельдман (Arthur M. Feldman), доктор медицинских наук, исполнительный декан и профессор Темльской Медицинской школы (Temple’s School of Medicine), руководили группой научных сотрудников, которые принимали участие в исследовании по изучению влияния на пациентов с сердечной недостаточностью перепроизводства аргинин-вазопрессина (АДГ). Давно известно, что чем выше у пациента уровень АДГ, тем выше вероятность летального исхода. Но до сих пор никто не знал, почему так происходит.

До сих пор считалось, что вазопрессин выполняет две основные функции. За счет сужения артерий путем взаимодействия вазопрессина с одним из типов рецептора вазопрессина 1A, который индуцирует поглощение почками большего количества воды, происходит повышение артериального давления, тогда как при взаимодействии с другим типом рецептора вазопрессина V2 снижается производство количества мочи. Но до сих пор было неизвестно, что вазопрессин может оказывать прямое воздействие на само сердце. Доктор Фельдман говорит, что до этого момента многие ученые считали, что рецепторы вазопрессина для самого сердца просто не очень важны.

Доктор Фельдман рассказывает о том, что когда исследователи давали животным вазопрессин, любые изменения сердечной деятельности, которые наблюдались у животных, ученые считали побочным сосудосуживающим действием вазопрессина, который влияет на работу сердца. Исследователи также работали в лабораторных условиях с сердцем, извлеченным из организма, то есть в этом случае сердце не было соединено с сосудистой системой, и тогда обнаружилось, что воздействие рецепторов вазопрессина типа 1A на сердечную функцию не зависит от его роли вазоконстриктора (сосудосуживающего средства). На самом деле, именно это и мешает сердцу получать важные для его работы сигналы.

Нейрогормоны мешают сердцу восстановиться

Как объясняет доктор Фельдман, вазопрессин препятствует попыткам организма спасти больное сердце. В то время, когда сердечная мышца теряет сократительную способность, организм вырабатывает катехоламины — такие же нейрогормоны, которые наполняют кровеносную систему перед лицом опасности.

Катехоламины обеспечивают силы для борьбы или бегства, ускоряя работу сердца. Исследования, проведенные доктором Фельдманом и доктором Тилли, показывают, что вазопрессин приводит к ухудшению чувствительности рецепторов катехоламинов настолько сильно, что сердце так и не получает сигнал о том, что есть необходимость помочь дряблым сердечным мышцам сокращаться более эффективно.

Доктор Фельдман сказал, что для пациентов с сердечной недостаточностью это открытие может стать очень важным, так как целью новой терапии, возможно, станут конкретные сердечные рецепторы вазопрессина и некоторые передающихся сигналов. Если рецепторы вазопрессина типа V1 можно буде заблокировать или прервать передачу его сигнала, тогда сигналы катехоламинов смогли бы пробиться к сердечным мышцам.

Доктор Тилли считает, что это открытие может иметь большое значение для пациентов с острой сердечной недостаточностью в терминальной стадии, поскольку их почки сохраняют слишком много воды.

Как правило, чтобы остановить опасную для жизни избыточную влагоудерживающую способность почек, эти пациенты получают препарат Tolvaptan, который только в почках блокирует рецепторы вазопрессина типа V2. После того, как рецепторы V2 блокируются, почки перестают удерживать воду. Но блокаторы V2-рецепторов повышают уровень циркулирующего по всему организму вазопрессина, в том числе и в сердце. Это повышение общего уровня вазопрессина способно помешать передаче сигналов катехоламинов непосредственно в сердце.

Читать еще:  Люди могут отращивать хрящи, как саламандры

Доктор Тилли говорит о том, что ученые слишком обеспокоены тем, что при использовании блокатора V2R для лечения пациентов с острой сердечной недостаточностью, которые уже имеют повышенный уровень АДГ, можно еще больше повысить уровень АДГ в сердце, тем самым подавив его сократительный резерв, а это негативно сказывается на выживании пациентов с острой сердечной недостаточностью.

Доктор Фельдман отмечает, что таким образом можно объяснить, почему селективные антагонисты (блокаторы) V2-рецепторов вазопрессина действительно не улучшают выживаемость среди пациентов. Если предположить, что на самом деле нужно сделать в этом случае, тогда есть смысл в объединении блокирования рецептровV1 с блокированием рецепторов V2. Ученые отмечают, что еще пока нельзя сказать, что на самом деле происходит в организме человека, так как исследования проходили только в лабораторных условиях. Но если то, что происходит при моделировании ситуации на мышах, коррелирует с тем, что происходит в организме человека, в таком случае это заслуживает дальнейшего изучения.

Предыдущие исследования

Доктор Феьдман также объясняет результаты предыдущего исследования, в котором ученые анализировали воздействие другого V2-блокатора, такого как ликсиваптан (lixivaptan). Краткий перечень результатов был опубликован в апрельском номере журнала «Клиническая фармакология и терапия» (Clinical Pharmacology & Therapeutics).

Во время этого исследования около 400 пациентов в течение 60 дней принимали либо ликсиваптан, либо плацебо. Хотя препарат эффективно уменьшал задержку воды, он не смог улучшить выживаемость, когнитивные функции, и продолжительность пребывания пациентов в стационаре.

Кроме того, в течение первых десяти дней терапии количество пациентов, которые скончались за период, когда они принимали препарат, было большим по сравнению с количеством скончавшихся пациентов из группы плацебо, хотя результаты и не достигли такого уровня, который считается статистически значимым.

В целом, 15 % пациентов, которые принимали ликсиваптан, умерли в течение первых десяти дней исследования, по сравнению с 4 % смертей в группе плацебо. Консультативный комитет ФДА, рассматривавший возможность одобрения выхода препарата на рынок, единогласно отклонил предложение о применении этого препарата.

Доктор Фельдман сказал, что результаты экспериментов с Tolvaptan показали, что этот препарат уменьшает симптомы сердечной недостаточности, но не улучшает выживаемость или продолжительность пребывания в больнице. Увидев результат исследования, ученые призадумались, так как им первые удалось увидеть, что Tolvaptan воздействует вовсе не так, как ожидалось, тогда как ликсивапран, фактически, причинял вред. Тогда ученые подумали, что, скорее всего, с рецепторами вазопрессина в сердце происходит нечто такое, о чем ученые и не догадывались.

Это исследование дает ученым надежду, что в будущем им удастся сделать настоящий прорыв в области лечения сердечной недостаточности.

Хроническая сердечная недостаточность со сниженной сократительной способностью миокарда и терапия больных, получившая доказательства положительного влияния на их выживаемость с учетом новых требований

Опубликовано в журнале:
« Поликлиника » 5, 2018

Н.А. Мазур, С.В. Миклишанская
Кафедра кардиологии ГБОУДПО РМАНПО Минздрава России

В обзорной статье представлены данные об актуальности данной проблемы для решения вопросов охраны здоровья населения страны. Показана важность, особенно в условиях наличия ограниченных средств, выделяемых медицинским учреждениям на бесплатное лечение заболевших, использования только тех средств, которые имеют доказательства положительного влияния на сохранение трудоспособности и продолжительность их жизни. Дана критическая оценка тому, как сегодня нерационально используются выделяемые средства и личные средства больных. В качестве доказательства наиболее рационального ведения таких больных используются и сравниваются полученные данные, представленные почти одновременно (в 2016 и 2017 гг) в США и Европе в Руководствах по лечению больных сердечной недостаточностью со сниженной сократительной способностью миокарда. Сравнительный анализ показывает насколько несовершенны сегодня имеющиеся представления о том, чем и как лечить таких больных. Этим демонстрируется важность договоренностей о необходимости выработки общих критериев оценки эффективности средств, используемых для лечения больных. Сегодня принципы, которые были заложены в основу «доказательной медицины», требуют существенного уточнения.

Сердечная недостаточность является осложнением многих заболеваний. Это сложный клинический синдром, который характеризуется наличием либо снижением насосной функции сердца, либо значительным уменьшением его кровенаполнения (иногда в сочетании со снижением сократительных свойств миокарда), что стимулирует повышение активности нейроэндокринной системы и приводит к задержке жидкости в кровеносном русле, к появлению застоя крови в малом и/или большом круге кровообращения, к снижению качества и продолжительности жизни больного. В последних рекомендациях (6, 7) стали выделять три варианта сердечной недостаточности: а) с сохраненной систолической функцией левого желудочка (>50%), б) со сниженной систолической функцией левого желудочка ( 2 , 2) при снижении массы в течение 6 мес. на 5 кг или на 7,5% по сравнению с предшествующей массой, имевшейся во время компенсации, достигнутой с помощью терапии; 3) при снижении массы до уровня менее 90% по сравнению с идеальной массой.

Лечение больных с хронической систолической сердечной недостаточностью

Терапевтические мероприятия у данной группы больных включают:

  • общие рекомендации для больных и их родственников;
  • немедикаментозные мероприятия;
  • лекарственную терапию;
  • вспомогательные устройства для кровообращения;
  • электрокардиостимуляцию, в частности, ресинхронизацию;
  • хирургические методы.

Общие рекомендации и немедикаментозные мероприятия. Больные и их родственники должны быть информированы врачом о характере заболевания, о факторах, отрицательно и положительно влияющих на его течение, методах самоконтроля за состоянием, показаниях для внепланового обращения к врачу. Больные также должны получить в устной и желательно в письменной форме информацию о немедикаментозных мероприятиях.

Их выполнение больным может способствовать длительному сохранению компенсации на правильно подобранном лечении. Эти мероприятия включают:

  • отказ от курения;
  • контроль массы тела;
  • ограничение или отказ в приеме алкоголя;
  • ограничение потребления соли;
  • ограничение физических и эмоциональных нагрузок, соблюдение рекомендованного режима нагрузок, тренировок;
  • исключение избыточного употребления жидкости;
  • прием препаратов, которые необходимы для лечения заболеваний других органов, после консультации кардиолога.

Многие больные с сердечной недостаточностью, особенно обусловленной ИБС и артериальной гипертонией, имеют избыточный вес. Нормализация его может существенно уменьшить явления застоя крови. Так называемый «парадокс с ожирением», о котором много пишется, не представляется доказанной и практически важной проблемой.

Для своевременного выявления ухудшения состояния больному рекомендуется регулярно (не менее двух раз в неделю) определять свой вес. В случае его увеличения на 2 кг и более в течение 3 дней при сохранении обычного режима питания, необходимо обратиться к лечащему врачу в ближайшие дни или больной может самостоятельно (в согласованных заблаговременно с врачом пределах) увеличить дозу диуретика и ограничить прием соли.

Соль и жидкость. Рекомендуется всем больным значительно ограничить прием соли: при I-II функциональном классе сердечной недостаточности целесообразно принимать в сутки до 3 грамм, а в случае наличия III-IV функционального класса — не более 1-2 грамм в сутки.

У очень тяжелых больных с трудно контролируемой сердечной недостаточностью необходимо исключить прием всех продуктов, при приготовлении которых использовалась соль. Важность представленных рекомендаций была подтверждена в исследовании, результаты которого были сообщены во время конгресса Европейского общества кардиологов в 2014 году. В данном исследовании учитывалось количество NaCl, выделяемого c мочой в течение суток, а не его поступление с пищей, что определить точно у большого количества больных практически невозможно. Полученные в длительных наблюдениях результаты позволили прийти к следующим выводам: а) чем меньше соли выделяется с мочой, тем меньше летальность, б) выделение в течение 24 ч. с мочой 3.0-6.0 грамм NaCl ассоциируется с достоверно более высокой летальностью.

Прием жидкости, включая продукты её содержащие, при наличии гипонатриемии значительно ограничивается (менее 1 л в сутки); в обычных условиях больной может употреблять до 1,5-2 л в день.

Читать еще:  Чем опасен геморрой?

Алкоголь не рекомендуется больным с подозрением на алкогольную кардиомиопатию. В других случаях разрешается, но не поощряется, прием весьма умеренного количества. Прием большого количества спиртных напитков может вызвать ухудшение состояния больного.

Масса тела. У многих больных с сердечной недостаточностью, обусловленной ИБС и артериальной гипертонией, имеется избыточная масса тела или ожирение (индекс массы более 30 кг/м 2 ), у которых не менее важной задачей, чем медикаментозная терапия, является обеспечение её снижения до нормальной величины (индекс массы менее 25 кг/м 2 ).

У больных, длительно страдающих тяжелой сердечной недостаточностью, наблюдается избыточное снижение массы тела или кахексия сердечного генеза. Подозрение на наличие избыточной потери веса должно возникать у больных, у которых вес меньше идеального более, чем на 10% или индекс массы тела менее 22 кг/м 2 . В этих случаях рекомендуется принимать пищу малыми порциями и часто.

Окружающая среда. Больному рекомендуется избегать пребывания в очень жаркой с большой влажностью среде, а также перемещаться на большую высоту (более 1,5-2 км). При необходимости переезда в другое место следует избегать длительных поездок. Поэтому предпочтительнее использовать воздушный транспорт, но полет также должен быть непродолжительным. В противном случае возникает риск дегидратации, венозного тромбоза, избыточного отека нижних конечностей.

Сексуальная активность. Не рекомендуется запрещать или, наоборот, стимулировать. Больной должен понимать, что избыточные нагрузки, особенно у больных с III-IV ф.кл., могут провоцировать ухудшение состояния.

Физическая активность. У больных с острой сердечной недостаточностью или при дестабилизации состояния больного с хронической сердечной недостаточностью необходимо обеспечить соблюдение покоя (пребывание в постели).

При очень тяжелом состоянии показан полный физический покой, но при этом необходимо выполнение пассивных упражнений с целью профилактики венозного тромбоза. После улучшения состояния больному следует постепенно увеличивать объем нагрузок, которые начинают с проведения дыхательных упражнений.

Больным, находящимся в стабильном состоянии, показаны такие дневные нагрузки, которые не провоцируют появление симптомов (одышки, сердцебиения, усталости). Не рекомендуются спортивные нагрузки, участие в спортивных соревнованиях, играх, тяжелый физический труд, а также нагрузки, связанные с изометрическим напряжением.

Физические тренировки по специальной программе показаны больным с сердечной недостаточностью II-III ф.кл., у которых достигнута стабилизация состояния на фоне проводимой терапии. Результаты, полученные в небольших рандомизированных наблюдениях, свидетельствуют, что у таких больных удается существенно улучшить переносимость физических нагрузок (на 15-25%), улучшить самочувствие больных. Поэтому под эгидой Европейского кардиологического общества были разработаны рекомендации по методике осуществления реабилитации таких больных (2001 г.), в которых указаны величина нагрузки, их продолжительность и частота выполнения на различных этапах тренировки.

Начальный этап. На этом этапе больным, исходно имевшим сердечную недостаточность III-IV ф. кл., рекомендуется медленная ходьба со скоростью менее 50 метров в 1 мин и продолжительностью 5-10 мин несколько раз в течение дня, что определяется на основании учета переносимости больным такой нагрузки. Величина этой нагрузки не превышает 40-50% максимального потребления кислорода (VO2). Улучшение переносимости нагрузок происходит медленно (до 4 недель).

Больным, находящимся в более удовлетворительном состоянии, можно рекомендовать ходьбу со скоростью 50 метров в 1 мин один-два раза в день в течение 15 мин.

Этап увеличения нагрузок. Улучшение состояния больных позволяет постепенно увеличивать скорость ходьбы и её продолжительность до 1 5-20-30 мин 3-5 раз в течение недели. Проведение таких тренировок обеспечивает достижение максимального результата в течение 16-26 недель.

Этап поддержания физического состояния больных обычно начинается спустя 6 мес. от начала реабилитации и должен соблюдаться постоянно. Ограничение выполнявшихся физических нагрузок на протяжении 3 недель приводит к потере достигнутого результата.

Больным, находящимся в относительно удовлетворительном состоянии, возможно выполнение тренировок на велотренажере с последующей ездой на велосипеде. Начинаются тренировки с вращения педалей без сопротивления в течение 3 мин, далее для тренировок назначается нагрузка, составляющая 50% от уровня, который был достигнут при максимальной величине потребления кислорода (VO2). В восстановительном периоде больной вращает педали при сопротивлении 10 W.

Препараты, используемые для лечения и профилактики других заболеваний

У больных с тяжелой сердечной недостаточностью особенно важно учитывать взаимодействие между препаратами, которые могут быть назначены другими специалистами для лечения соответствующих заболеваний. Такая терапия может усиливать или резко снижать эффективность препаратов, используемых для контроля застоя крови. Требуют осторожности или следует избегать назначения следующих препаратов:

  • противовоспалительных нестероидных средств;
  • антиаритмических препаратов I и IV групп;
  • трициклических антидепрессантов;
  • кортикостероидов;
  • лития и препаратов из группы альфа-адреноблокаторов

Иммунизация больных сердечной недостаточностью, в частности, в отношении особо опасных инфекций или в связи с угрозой эпидемии гриппа считается показанной. Такая рекомендация обоснована тем, что отсутствуют наблюдения об отрицательном влиянии иммунизации на течение сердечной недостаточности, а, вместе с тем, в случае возникновения инфекционного заболевания вероятность резкого ухудшения состояния таких больных очень велика.

Медикаментозное лечение больных с систолической формой сердечной недостаточности

В 2016 и 2017 гг были опубликованы Европейские и Американские руководства по лечению больных хронической сердечной недостаточностью, т.е. почти одновременно, что позволяет сравнивать их содержание (6, 7). Большинство рекомендаций близки или повторяют друг друга. Но, к большому сожалению, имеется немало принципиальных расхождений, чему нет научных обоснований, а различия привносятся, как правило, специалистами, представляющими чью-то заинтересованность. Врачу самому надо быть высокограмотным специалистом, чтобы сразу отказаться от «навязываемых представлений». Поэтому в зарубежных медицинских журналах прозвучала достаточно нелицеприяная критика: «We hope that physicians will understand what the guidelines are, and more importantly, what they are not. Specifically, this paper describes the emergence of a new non-existent disease; the strange battle between two bradycardic drugs (digoxin and ivabradine); the confusion that reigns over the positioning and dosing ofinhibitors of the renin-angiotensin system; and the special recommendations that have been issued for certain special populations. As Otto von Bismarck remarked, guideline deliberations are like sausages». [Наш перевод: Мы надеемся, что врачи понимают, что наличие руководств более важно, чем их отсутствие. Именно в этом документе описывается экстренная помощь новой несуществующей болезни, идет странная борьба между двумя пульсурежающими препаратами (дигоксином и ивабрадином), путаница по применению, которая царит над позиционированием и дозами ингибиторов АПФ и их специальными рекомендациями. Как Отто вон Бисмарк заметил, что руководство надо обдуманно выбирать, подобно сосиске»]. Данная ситуация дополнительно оправдывает создание Международного Консорциума специалистов в защиту больных.

Ингибиторы АПФ. Данные, полученные во многих рандомизированных и плацебо контролируемых исследованиях, свидетельствует об эффективности и безопасности ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (АПФ) при их использовании у больных систолической формой сердечной недостаточности (СН), включая её бессимптомную стадию, которая распознается при наличии фракции выброса (ФВ) левого желудочка менее 40-45%. Кроме положительного влияния на выживаемость, эти препараты улучшают функциональное состояние больных, хотя при этом оказывают малое влияние на их физические возможности (8). Ингибиторы АПФ тормозят дальнейшее расширение камер сердца и снижение фракции выброса левого желудочка. Терапия иАПФ больных, перенесших инфаркт миокарда, снижает также риск реинфаркта.

Обеспечивает достижение перечисленных эффектов только использование целевых доз препаратов, для чего необходимо их постепенное повышение, начиная с малых. Целевая доза — это максимальная доза, при использовании которой были получены доказательства положительного влияния на общую летальность.

Препараты и их целевые дозы, установленные в контролируемых исследованиях и приняты в обоих Руководствах, представлены в таблице 2.

Таблица 2. Ингибиторы АПФ, получившие доказательства положительного влияния на выживаемость больных

Сердечная недостаточность

Научный редактор: Строкина О.А., терапевт, врач функциональной диагностики. Практический стаж с 2015 года.
Ноябрь, 2018.

Читать еще:  Полезные бактерии спасут нас от стресса

Сердечная недостаточность — это неспособность сердца к нормальному наполнению и опорожнению, что приводит к нарушению кровоснабжения органов в соответствии с потребностями организма.

К проявлениям сердечной недостаточности относятся:

  • одышка при умеренной или слабой физической нагрузке, или даже в покое,
  • учащенное сердцебиение,
  • посинение ногтей или носогубного треугольника (не на морозе, а при обычной температуре),
  • признаки задержки жидкости в организме — отеки (чаще отекают ноги, преимущественно вечером), асцит (жидкость в брюшной полости);
  • слабость;
  • повышенная утомляемость.

К сердечной недостаточности ведут практически все заболевания сердца. Наиболее частыми причинами являются артериальная гипертензия (95,5%), ишемическая болезнь сердца (69,7%). Реже к недостаточности органа приводят:

  • миокардиты;
  • кардиомиопатии;
  • пороки сердца;
  • хроническая обструктивная болезнь легких;
  • мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий);
  • анемии;
  • перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения и др.

В первую очередь заболевание делится на

  • острую
  • хроническую сердечную недостаточность.

Первая возникает внезапно и характеризуется выраженной симптоматикой, которую необходимо снимать только в условиях стационара. Вторая — медленная, вялотекущая форма, которая периодически обостряется особенно при ненадлежащем лечении.

Существует еще множество градаций заболевания. Одни зависят от степени снижения сократительной способности сердца, другие определяют длительность течения.

Для пациентов наиболее понятной является классификация по выраженности течения:

Класс

Описание

Имеется заболевание сердца, но оно не ограничивает физическую активность. Обычная физическая нагрузка не вызывает сильную усталость, сердцебиение и одышку.

Заболевание сердца приводит к легкому ограничению физической активности. В покое симптомов нет. Обычная физическая нагрузка вызывает усталость, сердцебиение или одышку.

Заболевание сердца приводит к значительному ограничению физической активности. В покое симптомов нет. Активность менее обычной вызывает усталость, сердцебиение или одышку.

Заболевание сердца приводит к тяжелому ограничению любой физической активности. Симптомы сердечной недостаточности и стенокардия появляются в покое. При любой активности симптомы усиливаются.

В основном к врачам обращаются с симптомами, не специфичными для сердечной недостаточности:

  • сердцебиение,
  • отеки,
  • увеличение или снижение веса,
  • обмороки
  • и другие.

Гораздо реже приходят на прием больные со специфичными симптомами:

  • ортопноэ — тяжелая одышка с вынужденным (приносящим облегчение) положением больного сидя или полусидя;
  • ночные приступы сердечной астмы (приступы одышки или удушья, которые появляются из-за застоя крови в легких).

Лабораторные методы

  • Общий анализ крови — может быть выявлена анемия (симптомы сходны с сердечной недостаточностью).
  • Биохимический анализ крови — натрий, калий, кальций, содержание мочевины в моче и крови, печеночные ферменты и билирубин, ферритин и расчет общей железосвязывающей емкости крови, креатинин крови.

Инструментальные методы

  • Электрокардиография — выявление признаков поражения сердца (гипертрофия, инфаркт миокарда, нарушение ритма, учащение сердцебиения).
  • Эхокардиография (УЗИ сердца) — оценка структуры, сократительной (фракции выброса) и диастолической (способность мышцы к расслаблению) функции органа.

Это главные методы, позволяющие в большинстве случаев поставить диагноз сердечной недостаточности. Остальные, дополнительные, используются, когда ЭКГи ЭХО-КГ не дало четкого понимания причины заболевания. К таким обследованиям относятся:

  • анализ крови на натрийуретические гормоны (при сниженных значениях исключает диагноз недостаточности сердца, также используется для оценки прогноза заболевания);
  • рентгенография органов грудной клетки (выявление заболеваний легких со сходной симптоматикой);
  • коронарная ангиография (выявление поражения коронарных артерий);
  • МРТ сердца используют при недостаточной информации, полученной по ЭХО-КГ.

Основными задачами терапии сердечной недостаточности являются:

  • устранение симптомов;
  • замедление прогрессирования болезни;
  • улучшение качества жизни;
  • уменьшение количества госпитализаций;
  • улучшение прогноза.

Особое внимание должно быть уделено массе тела.

Терапия включает медикаментозное лечение, коррекцию питания и образа жизни при необходимости.

Чаще всего назначаются ингибиторы АПФ (например, каптропил или аналоги). В некоторых случаях эффективным является сочетание бисопролола (бета-адреноблокатор) и дигоксина. Не менее распространено назначение антагонистов минералокортикоидных рецепторов (эплеренон). При наличии отеков рекомендовано принимать диуретики.

Диета направлена на нормализацию веса, регулярная физическая нагрузка умеренной активности должна войти в привычку.

Медикаментозное лечение

Лекарственные препараты назначают в любом случае. Их количество зависит от стадии, выраженности симптомов сердечной недостаточности, а также причины ее возникновения.

В некоторых случаях врач прописывает один препарат, в других же необходима их комбинация. Каждый человек индивидуален — его анализы, история болезни не идентичны, поэтому выбирает вариант лечения только лечащий доктор, поскольку слишком много нюансов по взаимодействию между медикаментозными средствами, которые просто не под силу понять человеку, не знакомому с фармакологическим действием тех или иных веществ.

Ингибиторы АПФ

Их следует считать препаратами первой линии (их назначают обязательно при отсутствии противопоказаний) в лечении сердечной недостаточности. Они доказали свою эффективность в огромном количестве клинических исследований. Самыми частыми в использовании являются каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл.

Бета-адреноблокаторы

Рекомендуют использовать в сочетании с гликозидами, благодаря чему больше снижается риск возникновения жизнеугрожающих аритмий, а также явлений коронарной недостаточности (признаков стенокардии). Кроме того Бета-адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений, уменьшают толщину стенок желудочков сердца, улучшают прогноз заболевания. Наиболее популярными являются бисопролол, метопролола сукцинат, небиволол.

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

Эта группа препаратов по праву входит в тройку основных групп для лечения сердечной недостаточности (вместе с иАПФ и бета-адреноблокаторами). Спиронолактон и эплеренон следует назначать только после анализов крови на калий и креатинин, поскольку оба являются калий-сберегающими. Во время лечения также необходимо следить за уровнем калия и креатинина. В случае их превышения высок риск возникновения нарушений ритма сердца, опасных для жизни, и ухудшения функции почек.

Гликозиды

Дигоксин — наиболее часто применяемый препарат из группы сердечных гликозидов.

Принимать препарат следует очень осторожно и только по рекомендации лечащего врача. Самостоятельное его назначение чревато появлением жизнеугрожающих нарушений ритма из-за неправильно подобранной дозировки.

Диуретики

Мочегонные средства (диуретики) необходимы при наличии избыточного содержания жидкости в организме, проявляющегося отеками. Исключением для лечения является лишь 1 стадия заболевания.

Сартаны

Препараты второй линии — валсартан, лозартан. Назначаются при наличии у больного противопоказаний к приему иАПФ (двусторонний стеноз почечных артерий, непереносимость иАПФ, упорный сухой кашель, связанный с приемом иАПФ и так далее).

Нерекомендуемые препараты

Следует проявлять осторожность при применении следующих препаратов или избегать их назначения при сердечной недостаточности:

  • нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), к ним относятся ортофен, ибупрофен, диклофенак, индометацин, аспирин и другие;
  • антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем);
  • трициклические антидепрессанты;
  • кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон, кортизон и другие);
  • препараты лития.

Питание и образ жизни при сердечной недостаточности

Диета в первую очередь нацелена на борьбу с ожирением. Потребление жидкости ограничивать не следует. Только в тяжелых случаях сердечной недостаточности, требующей внутривенного введения мочегонных средств). В остальных случаях при активной мочегонной терапии минимальный объем жидкости должен быть 1,5 л в сутки.

Ограничение потребления соли до 5-6 гр в сутки. Имеется в виду общее потребление соли, то есть из всех продуктов питания, а не только поваренная соль. Поэтому специалист должен рассказать пациенту о наиболее соленых продуктах, от которых следует отказаться. Например соленья, копчености, колбасные изделия, консервы.

Следует настоятельно рекомендовать всем больным отказаться от курения.

При подозрении на алкогольную кардиомиопатию употребление алкоголя должно быть запрещено.

Во всех других случаях потребление алкоголя возможно в ограниченном количестве (1 бокал красного сухого вина в сутки).

Необходимо отказаться от малоподвижного образа жизни. Следует поощрять умеренную активность, направленную на укрепление мышц (например, ходьба), тогда как интенсивные нагрузки не рекомендуются. Рекомендации по физической активности должны быть даны врачом ЛФК.

К конкретным рекомендациям относятся динамическая нагрузка (ходьба) 3-5 раз в неделю в течение 20-30 мин или езда на велосипеде в течение 20 мин. 5 раз в неделю.

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector